作者：牛晓宇、张少毅、黄燕 字数：17.7万字 出版社：人民卫生出版社

本书通过大型三甲医院管理过程中出现的50例典型不良安全事件案例进行系统性分析，通过案例背景、案例回顾、调查分析、改进措施、给医务人员的建议、给医院的建议、改进效果、法律法规点评、参考文献等多部分内容来精析妇幼医院大量典型不良事件的案例，通过进行合理的制度设计，将不良事件案例的运用质量管理工具进行“根因分析”“鱼骨图”“戴明环”等分析及后续效果评价，从制度层面进行改进，具有非常强的指导性和操作性。

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