前言

感谢王老师来主持今天的讲座，尤其是感谢他刚才对我做那么好的介绍，让我觉得有点担不起。但我今天非常高兴向大家介绍一些我对医疗体制和医患关系的理解。今天时间有限，而这是一个非常宏大的题目，我希望能在比较短的时间做一个概述，给大家提供一个参考。我是学医的，主要从事的是基础研究，后来又转向了教育管理。所以我的角度肯定不是一个经济学家，一个社会科学家，一个政策方面的大专家的讲座角度，但是我可能从实践者、管理者的角度给大家提供一些参考。

我今天讲的内容一个叫做医疗体制、一个叫医患关系，这两个是不一样的话题，但是又存在着密切的关系。我把这两个放在一起，把我的理解讲出来。我知道在座的很多都不是学医的，尤其是对医疗体系这么复杂的问题不是很了解，所以我想先讲一些常识性的、但是往往被人们遗忘、或者是忽略或者是很少有系统归纳总结的内容。

我先讲一个常识性的问题，我认为对我们理解后面的医疗体系会有帮助。这个常识是什么呢？就是健康的决定因素是一个非常复杂的系统问题。健康不是由单一因素决定的。一个社会的、一个人的，一个群体的健康实际上是受很多因素的影响，而每一个因素也不是单一的。

健康决定因素的复杂性

一个人的遗传肯定对这个人的健康起很大的作用，比如说他抵抗疾病的能力、对某种环境因素的敏感性等等，都是多基因决定的复杂的过程。但即使是这样，遗传本身也不能全部决定一个人的健康。我按照这个图逐层往里讲。第二层是大家比较容易理解的环境因素。首先是我们的自然环境，包括饮用水、空气、食物等我们接触的各种各样的物质。环境的作用也是复杂性的、长期的相互依存、相互依赖的多种因素，它和遗传因素也是相互作用的关系。第三层是社会环境，这可能是容易被大家忽略的。一个社会的保障体制、安全度、公平性、和谐程度等对人的健康产生影响，这是有社会科学研究证明了的。社会的层级影响人的健康。一个社会的环境越成熟，越发达，越和谐，人的健康状态就会越好。再往里第四层是个人行为。决定我们健康的还有个人的健康行为。比如我们现在疾病类型绝大多数是慢性、复杂性的疾病。研究证明这些疾病跟个人的行为有很大的关系，比如说吸烟饮酒、饮食习惯、生活节奏、是不是锻炼身体、生活规律等等。可以说个人行为对健康是非常重要的决定因素，而且是我们每个人可以自主选择和决定的。那么再往里看第五层，从公共卫生和基层医疗部分开始，就已经进入到医学能够主动发挥作用的层面，它是对健康产生干预的一种决定因素。公共卫生是指社会构建里对疾病防控，尤其是对一些传染性的、具有重大危害性的群体性疾病和灾难的防范、救治，以及食品安全等。社会在公共卫生上的投入，公共卫生人才的力量、水平和有效性，对人群的健康产生重要的影响。疾病预防主要是在基层实施，但基层医疗并不仅是此内容。对重大疾病的预防、监控；对人群的健康指导；对常见病的筛查、监控；对慢性复杂性疾病的诊断、治疗、追踪、康复和管理，以及对疑难重症病人、急诊病人的转诊等均发生在基层。而正常的医疗体系就应该是这样分层的体系。因此基层医疗是个庞大的体系，它是预防的第一道关口；它是疾病分类分层诊治的第一道关口；它是更有效地对付慢性复杂性疾病的医疗层级；它也是医患建立长期和谐关系的重要场所。构建好基层医疗，保证高水平人才的岗位是决定人群健康的一个重要因素。再往深入看，最后一层就是作为专科的医疗。最具有代表性的专科医疗是城市里的大医院，这种医院一般都是综合性医院，不过因为分科分得很细，所以每一个科里的医生都是专科医生，像我们北京大学的各个附属医院都属于这类医院。那这一部分医疗有什么特点呢？首先、它的发展进步很快。主要体现在很多高新技术的发明和使用：很多新药、新方法、新材料、新技术、新仪器设备，使对疾病的诊疗水平大大提高。当然，医疗成本的提高也体现在这个环节，同时也是被抱怨最多的医疗环节。这个原因很复杂，有成本高、有体制的问题、有医学仍然存在的局限性问题、有病人的期望值问题，也有医者人文精神问题。但我认为关键是：健康是一个非常复杂的工程，在整个健康的决定因素里面，专科医疗虽然非常重要，但它承载不了健康的所有需求。如果医疗不对病患类型进行分层分类，大病小病都涌向专科医疗，既浪费资源，又达不到效果。

总结一下这部分的主要内容：第一、健康的决定因素是一个非常复杂的因果关系，我们要有完整的社会构建、要有健康的意识、要把所有的因素都考虑在内，才能去考虑一个社会、一个人群的平均寿命。而对疾病的治疗，也不只是专科医院的任务，强有力的基层医疗是对大多数常见疾病最有效的干预、诊治和康复之所。让大量医疗回归到基层是我们保证医疗质量和降低成本、确实实施健康工程的非常重要的一环。而我们现在这种构建的现状和意识都还很欠缺。第二，我们是做医学教育的，我们关注的肯定是人才，在每一个健康环节里都需要相应的人才。在中国，医学院绝不仅仅是培养临床医生。我们长期以来都是在“大医学”的背景下，实施综合的教育，不仅培养医生，同时还培养公共卫生的人才，培养护士、培养其它各类医学相关人才。比如说健康指导的人才、在医疗体制构建过程中能够进行政策研究、卫生经济研究的人才等。只有培养各类各层人才，才可以整体地提高我们的健康水平。而在人才培养方面我们还存在很多问题。例如，在培养医生上，长期以来都在自觉不自觉地培养专科医生。在我国，全科医生的概念和培养的体系并不健全，可是我们今后的发展不光是需要专科医生，还需要高质量的全科医生，在我们国家这一过渡阶段，在需要补救的同时，我们也应该主动地承担培养高质量全科医生的责任。这是我对一个常识性理念的介绍。

下面，在介绍医疗体制之前我想将我理解的医疗体制的内涵讲给大家。医疗体制，一个是公共卫生体系，最主要的机构是中央的、地方的和基层的疾病预防控制中心。另外一个就是医疗保障体系，也就是医疗保险体系。第三个是医疗体系，也就是医疗服务体系，就是医院。这里包括基层医疗及高层级医疗。在中国，过去我们曾经成功建立了三级医疗网，即从一级（基层）到三级医院的完整体系。第四是药品生产销售使用体系。这其中与老百姓最直接、最经常接触的是第二和第三条。

那么针对第二、三条，我想大概回顾一下中国医疗体制走过了什么样的道路。这样大家就会比较容易地理解我们现在处于什么阶段，我们的问题出在哪儿？我画了一个非常粗略的表，在这张表里，我把医疗保险和医院状况分成两部分，把历史粗略地分成了解放前、解放后到改革开放前、改革开放后第一轮的医改和2009年的新医改四个阶段。

我们先看医疗保险体系，解放前肯定是没有像样的医疗保险体系，这个大家很容易理解。1949年解放以后，中国实施的是城乡二元结构，有集体经济和全民经济。在这种情况下，城市是政府全部买单的公费医疗。那公费医疗是针对哪些人呢？它是对真正的计划经济体制内的人，我称之为“当时的公务员”，就是所有吃国家饭的事业单位和企业单位的人。还有一种劳保医疗，在城市里是由城市的集体所有制单位实施的医保。这部分国家是不买单的，是由集体经济来承担。当时农村也属于集体经济，实施的是自发的合作医疗，这曾在世界上是非常著名的集体合作、互助模式。

改革开放后，国家继续承担公费医疗的费用。但国企改革使这部分公费医疗改成了医保体制。由于集体经济解体，很多集体所有制机构保障没有了，农村的集体经济解体，合作医疗也没有了。再加上原来就不存在的居民、儿童的医疗保障，我国人口的大部分在改革开放后的一段时期处在全无医疗保险的“真空状态”。改革开放后，国家对医疗体制改革在前，却对医疗保障体制的实施在后，不同步，且是一个逐渐推进的过程。因此曾经的“自掏腰包”加上医疗成本大幅提高，必然造成看病贵现象。也正是因此才在过渡期时产生了很多问题。为缓解矛盾，直到2009年国家实施新医改在城市先后建立了城镇职工医疗保险和城镇居民的基本医疗保险；逐渐建立了新型农村合作医疗体系。国家的目标是在2020年实现全民覆盖，实现的途径是政府，包括中央政府和地方政府各出一部分资金、个人出一部分资金。这是一个很大的进步，甚至可以说是一个里程碑，因为它是由政府主导来实现全民覆盖，中国人第一次有了医疗保障的全民覆盖的希望。虽然这几年的运行还存在一些问题，但已取得了很大的进步，国家还在不断加大投入、加大报销比例等。

再来看一下我们的医疗机构，解放前中国的“医院”基本是以中医为主，只有少数一些西医医院。解放后新中国建立了由基层医院、二级医院、三级医院组成的医疗网络，取得了巨大的成绩。计划经济时期，医院的建设运转全部由国家承担。医护人员是吃公粮的，工资是国家发的，医院的设备是国家提供的。当时的卫生防疫站作为公办的医疗机构，配合基层治疗，对防病和治病起到了很大的作用。另外还有一些妇幼保健和专科疾病防治机构。而农村的卫生院和农民赤脚医生在整个医疗体制中也发挥了重要的作用。其实那时候的医疗水平是很低的，医院设备也很落后，甚至医院里药的种类都是可以数清楚的，但当时中国人的平均寿命得到极大提高。比如北京市的人均寿命从解放前的39岁，一下子就提高到了60岁以上。这得益于卫生条件的改善、免疫接种、营养不良的制服，以及孕产妇的生产质量提高和婴儿死亡率的降低等措施的推进。这些举措都不是依赖高新技术实现的。这也进一步说明，健康的决定因素不光靠医疗。

改革开放后，处在计划经济体制内的医疗体制改革有点像国企改革，被推向了“自我生存”，包括卫生防疫站这种公益性机构在内的医疗机构全部都要“自我生存”。这使医院变成有盈利动机的机构。虽然我们从来不敢承认、也不愿意承认它走向了市场化。这时候就发生了较明显的分化。凡是原来人才档次比较高的医疗机构，比如大学的附属医院，因为改革开放打开了国门，医生出国的机会多，他们将各种最先进的诊疗技术方法引进国内，大大地提高了国内至少是城市里医院的水平。药品、设备等的引入促进了我国医疗水平的提高。但在让百姓受益的同时，医疗成本也显著提高了，就产生了看病贵现象。尤其当我们的医保没有和医院的改革同步，老百姓靠自己掏腰包对高昂的诊疗越来越难以承受。另外一个问题就是存在过度诊断和治疗，这是由主观和客观两方面原因造成的。而另一方面看，那些基层的医院，由于受制于自身条件，没有能力去引进高精尖技术，只能向百姓提供一般医疗甚至无法自行生存，很多医务单位都萎缩或解体。因为改革后，国家给医院的拨款只够发离退休人员的工资，还不包括奖金，其它的费用全要医院自己挣，而且主要不是从医护劳动中挣，而是靠药品的加成收入、设备的使用等。国家制定的这种收费方式，在医院的生存需求下，必然很容易产生过度诊疗现象。

所以，我们的医院在这样的状态下生存和发展到今天也受到了大量的诟病，医患关系也受到很大的损伤。如前述，我们知道很多疾病是不需要到大医院就医的，因为基层医疗的服务就能满足需要。但基层没有好大夫、没有好药。大医院里的大夫又都是专科医生，感冒也要挂呼吸科的号，这其实是一种资源的浪费。病人不管大病小病涌向大医院，造成医生每天面对太多的病人，几乎没有时间和病人进行良好的沟通。这就产生了很多问题。其实，这也就是第一次医疗改革后到第二次医疗改革前的那段时间，中国的医疗问题已经到了老百姓不能忍耐的地步的主要原因。但是我们这么一个大系统的改革是一个不断完善的过程，确实也需要很长的时间、需要一个过渡期。

那么总结2009年新医改的成就，应该看到：新医改建立了政府参与的全民医疗保障体系。改革使我们的公共卫生能力得到了极大的加强。新一轮改革在医疗服务方面主要体现在政府加大投入，恢复基层医疗。基层医疗在城市里是指社区门诊、地段医院等，在农村则是乡村、乡镇、县级的医疗机构。基层基本实现了药品“零差价”，收支两条线。这就意味着如果还没有办法给医生和护士的劳动定价的话，国家就要补贴医院生存的经费。这方面改革力度还是很大的。总之，在医疗保险、基层医疗和公共卫生三个方面改革的力度和效果均是很大的。当然要很好地落实还需时间，还需要不断与时俱进地调整，但整体方向是正确的。

然而，以“回归公益性”为主题的公立医院改革，实际上举步维艰。在我们取得进步的同时，对公立医院怎么改革，一直没有一个宏观的指导意见。我认为公立医院的改革有几个最关键的问题：

1.改革的大方向要进一步明确，并加强宣传力度。2009年新医改的成绩已经显现——全民覆盖的医保和强化基层医疗的各项措施（包括全科医师制度）。这都是政府的正确举措，但宣传的力度很不够。当然沿着这个正确的大方向，真正的改善还需要基层人才质量的提高，还要有一个较长的过程。对此，民众并不一定理解。在人们眼中，似乎公立医院没改就不是改革，就感觉不到成绩。而公立医院的改革似乎是回到计划经济的那种公益性才叫改革，似乎是政府大量投入才是改革，似乎是降了价就是改革。然而，公立医院改革大方向恰恰是给医院和医生松绑，更多的按市场规律办医。这种舆论倾向和实际的正确改革走向，以及真正做起来的难度让人们期望值错位，使医务人员困惑，也使政府自己压力很大。似乎再不出台公立医院改革方案就无法给社会和百姓一个交代。因此，我觉得舆论导向非常重要。政府已拿出那么多钱，做了正确的事，但由于医疗的复杂性和以前积累的问题，不可能一蹴而就，需要不懈的努力、落实和调整。公立医院的改革不可能是回头走政府全包的路，要在目前的已经部分进入市场的基础上继续逐渐调整。应该通过舆论让百姓理解并对此有所准备。

2.关于公立医院的改革，我觉得可能需分轻重缓急及顺序先后。以我对目前医院状态的理解，我认为目前的医院尽管有这样那样的问题，但提供的医疗质量是高的，医生的积极性是高的，医院的生存是较稳定的。我认为最影响医院正常发展的问题是收费体制。也就是医护人员在医疗服务中缺乏“体面并且合理合法”的收入。在医院改为“自我生存”之后，因为医护劳动始终不能体现价值，使用药及仪器、设备、材料的回扣泛滥，屡难杜绝，这种体制性的问题腐蚀性太大。另一方面，医学教育时间长、内容枯燥。学生个人成本高、医生职业成长成熟慢、不是“青春饭”，医护劳动风险大、强度大、责任重，理应得到合理的较高回报。按目前国家的“事业II类”工资待遇及奖金使医护岗位对优秀人才的吸引力越来越小。在当前多元化的选择中，年轻人难免会对其它某些岗位，如高回报的金融业等产生向往而放弃所学专业，这将从长远影响医护人才队伍的质与量。改革的难度是既要抑制趋利性的过度诊疗和降低成本费用，又要保护和激励医护人员的积极性，这是世界性的难题。国外是靠将病种的治疗用临床路径和DRGs方式充分量化，但国外也不成熟，他们也还有不少其它补充方式。在中国，各地已有些医院按政府的布置或自行进行摸索和试点，但都还没能形成成熟方案。因此不能急，要积极探索又要加强监管。只有建立了更合理的收费机制，才能让医院生存在健康的经济基础上。

3.医院的第二个困境是它的性质。按其生存方式，是实质的特殊企业性质，但归类在事业II类。这样在工资制度、编制上没法放开，对医院管理的有效性和规范性实施都很不利。

4.对医院真正的公益性贡献补偿应明确。

总之，医院目前的问题一部分是因为基层医疗不健全，病人不分层、拥挤、服务态度跟不上及资源成本的浪费。另一部分是上面所述的几个问题。需要不断探索逐渐改善。因此，对公立医院的改革一不能让政府全包，二不能让政府一下子撒手，应以稳定务实、渐进的方式进行。有三个前提要充分考虑：①确保公立医院平稳发展；②确保医疗水平持续不断提高；③确保医疗人才队伍持续稳定。

虽然还没有对公立医院的整体改革方案，公立医院这几年正在改善服务、引进新技术、提高信息化程度等。这些是医院采取的积极和正确的改进措施。我认为公立医院的改革还需要不断地探索。而且我坚信，如果我们的医疗体系真正能够做到把绝大多数慢性复杂性疾病、常见病、多发病解决在基层医院，那将可以解决很多问题。因为分层医疗，可以让公立医院对最需要高科技投入的疑难重病进行高成本的有效救治。但由于基层医疗的构建不光是靠硬件投入，人才的质量和持续地对人才的吸引力、激励是更重要的因素。而这一过程更不可能一蹴而就，我们需尚待时日，期望一下子都理顺或发生根本改变是不现实的。

这就是我对医疗体制的介绍，希望能对大家的理解有所帮助，知道为什么我们的医疗体制现状是这样，我们是怎么走到今天的，我们进步的地方在哪，挑战又在哪。下面我就医患关系进行一些分析。

首先把医患关系再总结一下。看病难怎么体现？千军万马，一号难求。这个大家可能也能理解，就像刚才分析医疗体制时分析的那样，现在人们之间的信任度越来越低，如果医院不分层，一个人一旦得了病，尤其是不知道得的是什么病的时候，都愿意到大医院去解决。但事实上，大概80%以上的疾病不需要到大医院，还有一部分连药都不需要吃，或者说不用医生开药。医疗技术在过去几十年里不断地提高，因此看病的成本也是越来越高。今天大家都觉得看病贵，一个方面是因为曾经有一段时间我们是需要全额自费看病；另一方面就是医疗成本提高了。高技术引进的高收费是很难避免的，但如果是过度诊断和治疗，如果是无论什么病、该不该都采用高技术那就会造成不该发生的看病贵。

另外就是医生的态度不好。在我们当前的医疗体制下，一个医生一天如果看80个病人，他从早上开始接待病人，往往是2、3点才吃中午饭，下午接着干，他有多少时间去跟病人解释、去和病人交流？尤其是当病人都是半夜三更来挂号等待的，他的期望能不高吗？另外，这种都拥到大医院看病的方式，医患即使交流，难度也大，效果也不容易达到最充分，因为病人以命相求、相托的是一个全面陌生的、相互一无所知的人，大夫对病人的病史、家庭背景、生活背景也是一无所知。什么样的医患关系在根本上才是好的呢？就是朋友关系。因为彼此熟悉的关系能使得看病的效果更好，信任也会建立起来，交流也会更充分。那我们什么情况下才能实现这种关系？只有当我们的社会发展到基层医疗非常发达，第一道看病关卡是家庭医生的时候。那时病人不用说那么多，医生就了解其家族史和病史。因此这种关系的实现一定是要回归到基层医疗。

当然我们还要专门分析影响医患关系的因素。在这里，我将按照医患关系的属性及其影响因素分三部分来介绍医患关系。